Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau. La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer?, sino tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
¿Qué es lo que hay que hacer?
¿Cómo me sucedió esto?
¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
Le respondería en forma clara y precisa, sin sesgos ni omisiones las preguntas, tal como en cualquier relación médico-paciente. A las preguntas propuestas en específico:
- ¿Tengo cáncer? No, usted no tiene cáncer.
- Si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? Sí, es posible, dependiendo como evolucione su lesión.
- ¿Qué posibilidad? La posibilidad es baja.
- ¿El PAP tiene falsos positivos? Sí, hasta 15 % de falsos positivos (1).
- ¿Y falsos negativos? Sí, hasta 20% de falsos negativos (1)
¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
La forma de transmisión del virus es contacto piel enferma a piel sana, siendo la forma más frecuente la transmisión a través de la penetración sea anal o vaginal. Las otras formas de contacto con genitales (oral-genital, manual-genital, genital-genital) son menos comunes en la transmisión. Mujeres que no han tenido contacto sexual, sólo son el 2% del total de infectados. Por lo que se le considera una enfermedad de transmisión sexual. (2)
¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo? ¿En qué casos sería obligación hacerlo?
El clínico debe informar lo que la paciente solicita. Puede ella manifestar su voluntad de no saber detalles de la enfermedad o incluso no conocer su diagnóstico y se debe respetar esa decisión. Es obligación comunicar la forma en que adquirió el virus, cuando este represente una amenaza a la vida de terceras personas, por lo cual la persona debe saber qué enfermedad padece, como se transmite y sus consecuencias, para así prevenir dañar a otras personas.
¿Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra?
Sí, estadísticamente se asocia a mayor riesgo de padecer otra enfermedad de transmisión sexual, esto debido principalmente a que comparten la misma forma de transmisión.
¿Esto es una E.T.S.?
Sí, lo es.
La paciente quiere que usted le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice usted?
Le digo que no existe problema en informar al marido sobre la enfermedad que su esposa padece, siempre y cuando ella lo autorice, porque estaría rompiendo el secreto médico. De todas formas, se le informará de la manera más clara, siendo lo más objetivo y sólo limitándose a la información que existe sobre la enfermedad. Se evitará entrar en discusiones o enjuiciamientos sobre la conducta sexual de cada integrante de la pareja; el médico no es juez ni puede imponer sus formas de pensar a sus pacientes.
La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta:
¿existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué les dice Ud.?
Sí, existen actualmente dos vacunas en el mercado que protegen contra algunos tipos de virus. Gardasil protege contra 4 tipos virales y Cervarix contra 2, ambos protegiendo contra los tipos 16, 18 los cuales son de alto riesgo (oncogénicos o asociados a cáncer), y son los responsables del 70% de los cánceres cervicouterinos (1). Gardasil protege además contra los tipos 6 y 11, que son de bajo riesgo (no oncogénicos) pero son los que más comúnmente se encuentran en las verrugas genitales (2).
Comentarios
Artículo sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV
El artículo pretende ser un artículo que analiza las ventajas y desventajas del uso de la vacuna anti HPV, pero adolece un grave problema: faltan datos científicos para discutir. Se plantean problemas sobre el conflicto de intereses de las empresas farmacéuticas en la investigación clínica de las vacunas y su eficacia, sobre el financiamiento, el grupo objetivo, el debilitamiento de la prevención secundaria (tamizaje de cáncer cervicouterino), quien asume responsabilidad de aceptar o negar a la vacunación de un menor de edad, el poder del estado en las vacunas obigatorias, quien es el responsable y mecanismos para compensar por los efectos adversos.
Tal vez es difícil abarcar tantos temas con datos fehacientes para poder discutir al respecto y llegar a una conclusión en un texto breve, pero creo que a este artículo le faltan datos sobre los cuales se pueda discutir y no sólo plantear los problemas que esta vacuna presenta.
Algo que me llamó mucho la atención es que se menciona que es muy importante la educación sobre la vacuna antes de su implementación en el programa de inmunización nacional. Considero que es correcto, pero me pregunto, ¿las mamás y papás saben a qué se exponen los niños cuando se vacunan por el programa nacional de inmunización, en el caso de las otras vacunas? Pese a unos pocos casos con efectos adversos muy negativos que se dan en todas las vacunas, ¿qué diferencia a esta vacuna de las otras en cuanto a la forma de implementación?
Al leer el documento, me quedó la sensación de que los autores planteaban muchos problemas, que son transversales a todas las vacunas, pero en especial parecerían ser para ellos un gran problema a solucionar previo al ingreso de la vacuna a un programa nacional. Me parece correcta la preocupación por el tema, pero ¿ha sido tanta la resistencia contra las demás vacunas de los programas nacionales? ¿No existirá un sesgo de algún tipo en la opinión de los autores? Ya sea confesional o de otra índole.
Me parece que el artículo apunta en la dirección correcta, pero se deben analizar datos objetivos para tomar decisiones y luego opinar. Creo que algunas opiniones en este artículo son precipitadas.
CONCEPTOS
*Datos sensibles:son aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual. (3)
*Notificación Obligatoria:En salud pública se refiere a enfermedades que se deben notificar obligatoriamente a la autoridad sanitaria correspondiente, es decir a la SEREMI. Las enfermedades a notificar y las modalidades están definidas en el Decreto Supremo 158 del MINSAL.
Cabe destacar respecto a esto lo siguiente:
Es obligación del médico cirujano notificar en caso de atención ambulatoria; en caso de establecimientos públicos o privados abierto o cerrado , el encargado de la notificación es el director del establecimiento (artículo 6 del D.S. 158). Se debe llenar formulario con los nombres y apellidos de la persona, siendo sólo posible omitirlos en caso de “Enfermedad de Transmisión Sexual” pero escribiendo el RUT, y el domicilio, en este caso se puede consignar sólo la comuna. (Artículo 4 del D.S. 158).
*Secreto Médico:Es el secreto que debe mantener el médico sobre “todo cuanto observen, escuchen o descubran en el ejercicio de su profesión” (5). Este secreto se puede quebrantar según:
· El Código de Ética del Colegio Médico de Chile (6)
Artículo 37. Sólo con autorización escrita del paciente el médico podrá develar la información sujeta a secreto profesional. Aquélla deberá precisar cuál es la información que se autoriza develar y quiénes pueden acceder a ella.
La autorización deberá ser firmada por el paciente o, en caso de incompetencia comprobada, por la persona que lo subrogue.
Bibliografía
(1) (1) Clase Patología Preinvasora y Cáncer de Cuello Uterino. Dr. Carlos Ibáñez B. Hospital Tisné.
(2) (2) Human Papilloma Virus: HPV information for Clinicians. Disponible en http://www.cdc.gov/std/hpv/common-clinicians/ClinicianBro-br.pdf
(3) (3) LEY Nº 19.628. SOBRE PROTECCIÓN DE LA VIDA PRIVADA O PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
(4) (4) Decreto Supremo 158. Año 2005. Ministerio de Salud.
(5) (5) Aspectos éticos de la Ficha Clínica. Dr. Eduardo Rodrigues Yunta. Programa Regional de Bioética. Organización Panamericana de la Salud. Disponible en http://sdi.bcn.cl/consenso/conferencia1/FichaClinicaEtica
(6) (6) El Código de Ética del Colegio Médico de Chile. Disponible en http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/etica/090305codigo_etica.pdf
(7) (7) Código Procesal Penal de Chile. Disponible en http://www.defensoriapenal.cl/Documentos/legislacion/c%F3digo%20procesal%20penal119.PDF
(8) (8) Clase Documentos Médicos. Dra. Pia Smok, Médico Legista. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.