Caso Clínico "EMBRIONES CONGELADOS"

Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.
En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de la ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser más económico que las sucesivas inducciones de ovulación.
Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.

Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señale los puntos que aún no tiene claridad. Trate de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente

Bueno, respecto de la fertilización in vitro consiste en unir espermatozoide y ovocito en el medio externo, luego entre el estado de los pronúcleos y el de blastocisto (5° día después de la fecundación) se transfiere al útero materno y luego se espera que se implante y se desarrolle. El problema es que si se transfiere sólo un embrión hay poca probabilidad de éxito, debido a que no se implante, pero si se transfieren muchos embriones hay un gran riesgo de embarazo múltiple. Por lo tanto lo que se hace es inducir la ovulación y fecundar todos los ovocitos obtenidos, se transfieren sólo 3 y el resto se congela a -160°C por si fracasa la transferencia anterior o para guardar un “hermanito”. El problema es que siempre quedan embriones “sobrantes” y ahí está la discusión ética de que se hace con ellos, cuál será su destino, ya que al ser una potencial persona tendría su derecho de autonomía, que estaría siendo violada al decidir su destino final.

Además hay que plantear, que no sabemos a qué procedimientos se han sometido para ya pensar en esta opción, porque es válido decir que primero debemos realizar exámenes hormonales, estudio de la ovulación, mediante seguimiento folicular y espermiograma como primera opción y si ninguno de estos exámenes son concluyentes tendríamos que hacer una histerosalpingografía, para ver la permeabilidad de las trompas, una histerescopía y finalmente una laparotomía, para agotar todas las causas. En esta pareja se diagnosticó infertilidad de causa desconocida y se planteó hacer una FIV. Esta técnica se usa en parejas menores de 35 años que han estado un año o más intentando concebir.

Con mi docente logré averiguar que en Chile no está permitida el congelamiento de embriones, sin embargo si está permitido el congelamiento en estado de pronúcleos, pues se aceptaría que la vida humana comienza cuando se unen los genomas de ambos gametos, pero este límite es muy estrecho y sería muy complejo regulas que todos los embriones que estamos congelando estén en pronúcleos.

Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Qué otra situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?

Otras situaciones a las que se pueden enfrentar es que es probable que uno de los dos simplemente no tenga gametos a los cuales fecundar, por lo tanto tendrían que recurrir a la donación de ovocitos o de espermatozoides, con los consiguientes problemas legales y sociales que trae esta situación.

Además existe una gran probabilidad de tener un embarazo múltiple, lo que significa riego materno y fetal, junto al problema económico y psicológico que se genera al tener que cuidar de dos recién nacidos.

¿ Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas?

Caso clínico "ATENCIÓN DE PARTO"

Paciente de 20 años, de profesión abogada, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.
Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía del parto.
En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.
Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que de no acceder a operarla, ella se cambiará de médico.

Pregunta Nº1: ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
Riesgos de un parto vaginal:
- Los partos vaginales presentan mayores tasas de trauma obstétrico que las cesáreas.
- Mayor riesgo de rotura uterina en partos vaginales con cesáreas anteriores que en una cesárea. - Mayor tasa de muerte fetal en los partos vaginales, debido a que las cesáreas se planean no más allá de las 40 semanas de gestación, y los partos vaginales podrían prolongarse hasta las 42 semanas.
- Mayor riesgo de lesiones de plexo braquial del recién nacido.

Riesgos de una cesárea:
- Riesgos inherentes de una cirugía mayor: fiebre, infección de herida, infección urinaria (se relaciona con el sondaje vesical) y excesiva pérdida de sangre (en una cesárea se pierde en promedio 1000 ml de sangre, en comparación con un parto vaginal, donde la pérdida de sangre es de 500 ml).
- Endometritis: es la complicación más frecuente de la cesárea (35-40%).
- Infecciones de la pared abdominal: La infección de la herida de laparotomía ocurre en el 2.5-16% de las cesáreas, generalmente a los siete días de la cesárea.
- Dehiscencia de la cicatriz abdominal: la correcta sutura por planos minimiza esta complicación.
- Mayor incidencia de mortalidad en relación al parto vaginal (de 7 a 20 veces).
- Mayor morbilidad fetal: aumentan las tasas de asfixia y de trastornos respiratorios neonatales.
- La prolongación de la estancia hospitalaria de niños nacidos por cesárea, aumenta el riesgo de adquirir una infección nosocomial debido a la intensa exposición a microorganismos, que además son muy diversos.
- Aumenta la morbilidad materna (hasta 12 veces)
- Duplica el tiempo de estadía hospitalaria

PREGUNTA Nº2: ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
Riesgos de un parto vaginal:
- Incontinencia urinaria
- Incontinencia fecal
- Prolapso genital

Riesgos de una cesárea:
- Endometriosis: se ha propuesto que la diseminación e implantación de endometrio en el peritoneo es una complicación frecuente de intervenciones quirúrgicas del tipo de la cesárea, pero que, al no presentar sintomatología ésta no es identificada.
- Placentación anormal: se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa (5 veces mayor) y placenta acreta (35 veces mayor) en aquellas pacientes con cesáreas anteriores, aumentando con el número creciente de cesáreas previas. Los casos de D.P.P.N.I. también son más frecuentes si existe una cesárea previa (aumento del 40 %).
- Aumenta el riesgo de presentar un embarazo ectópico en una futura gestación.
- El antecedente de cesárea aumenta el riesgo de presentar ruptura uterina.
En vista de lo anterior, la cesárea sí puede limitar la fertilidad futura, puesto que es factor predisponerte para desarrollar embarazos ectópicos, placentación anormal y puede determinar el desarrollo de patologías que impliquen una histerectomía a futuro, como por ejemplo, la placenta acreta y la rotura uterina.

Pregunta Nº3: ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?

Pregunta Nº3a: De existirlo, ¿lo puede identificar?

Pregunta Nº 3b: ¿Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que Ud. conversó sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.

COMENTE Y DISCUTA EN EL BLOG DE SU GRUPO TOMANDO POSTURA SOBRE EL CASO.

¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se puede invocar este principio de la bioética?

¿Esta es una paciente competente?

¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?

¿Cómo procedería Ud. en esta situación?

¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?

RESUMEN- Artículo sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV

En este artículo se habla de los aspectos a considerar en el establecimiento de un programa nacional de vacunación contra el virus VPH, en especial en México, pero que a mi parecer puede ser aplicable a todos los países que enfrentan una situación en que los recursos se saben son escasos y se deben optimizar al máximo.

Se parte comentando sobre la vacuna su eficacia y eficiencia, y sobre los pocos datos que se tienen al respecto. Muchos de los estudios que avalan su uso por sus resultados en cuanto a prevención de lesiones precancerosas (debido a los largos años que se debe esperar para que exista un cáncer aún no se ha visto que tanto previene el cáncer cervicouterino), han sido realizados o auspiciados por las dos empresas farmacéuticas que son las que producen las vacunas que se tienen en el mercado. Esto reviste un problema, por la posibilidad de que los datos sean modificados para beneficio de estas empresas, hecho que ya ha ocurrido en la historia reciente. Otro inconveniente que se plantea es que debido al tiempo que demora la evolución de la infección a un cáncer, aún no se tienen datos completos sobre su eficacia; mucho de los estudios han tenido una duración máximo de 5 años.

Luego se manifiesta que debido a la escases de recursos, debería ser focalizada la vacuna en aquella población donde hay más prevalencia de VPH y dónde el tamizaje para el cáncer cervicouterino es más difícil de realizar. Estas poblaciones son jóvenes en comunidades urbano-marginadas y la indígena en el caso de México respectivamente. Esto nos presenta otro problema, que es difícil porque las personas no quieren ser identificadas como grupo de riesgo o ellas mismas no se consideran dentro del grupo objetivo. Además en ausencia de datos epidemiológicos, se puede considerar esta estrategia como paternalista, pensando en que ellos no pueden cuidar su propia salud.

Respecto al financiamiento se plantea un problema en México: el plan piloto de vacunación es de iniciativa del Senado donde las empresas farmacéuticas realizaron lobby, lo que pone en una situación adversa al sistema público para negociar precios sobre la vacuna. En los precios que hoy se ofertan no es plausible llevar a cabo una vacunación masiva con cobertura del 80%.

Por otra parte no vacunar a la población puede crea injusticia social, debido a que los deciles con mayores ingresos adquirirán la vacuna, mientras el resto de la población no. La decisión debe según los autores basarse en criterios de salud pública y no de intereses financieros; sin embargo no se debe olvidar que para que sea mantenido en el tiempo debe ser factible económicamente y operativamente. Además existen costos asociados a la vacuna, que son la educación, implementación dirigido esto a la población y a los prestadores de servicios.

Además se debe enseñar a la población que pese a haberse vacunado debe seguir acudiendo a los tamizajes, y no crear una sensación falsa de seguridad.

Las personas invitadas a participar son personas sanas, las cuales pueden tener complicaciones derivadas de la vacuna, por lo que se debe solicitar su consentimiento. Se deberá evaluar la efectividad, dado que algunas mujeres se pueden negar y se tendrá que reevaluar la efectividad objetivo inicialmente calculada.

Se debe establecer quien será responsable de los efectos adversos provocados directamente por la vacuna y establecer el sistema de compensación.

Algunos grupos pueden pensar que la vacunación es una forma de esterilización encubierta.

El programa de vacunación sirve al interés público, pero esto no implica que todos reciban los mismos beneficios. Por lo tanto, la distribución de riesgos, perjuicios y beneficios debería ser lo más justa posible. Esto se aprecia particularmente en este caso con un importante componente de género, porque sólo un grupo de la población soporta los riesgos y los perjuicios de una vacuna y otro grupo recibe los beneficios.

Otro problema de la implementación es que al ser menores de edad, alguien debe decidir por ellas. La forma de negarse, los padres, uno, ambos; o buscar que sea un requisito para el ingreso a la escuela como ocurre en ciertos países. Todo esto plantea un importante problema sobre quien es quien decide sobre el menor de edad y cuál es la posibilidad coercitiva del estado frente a la individualidad y autonomía de cada persona o familia.

Integrar la nueva prevención primaria a la prevención secundaria.

La mejor forma de población objetivo es la por edad, más que la por grupos de riesgo.

Se concluye que en estos momentos la vacunación universal es aún prematura, porque no se han establecidos estrategias efectivas de información y educación respecto de las expectativas reales de protección que ofrece, ya que podría tener consecuencias negativas no previstas para las participantes y la sociedad.

Caso Clínico "GINECOLOGÍA GENERAL"

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a cervicopatía por HPV.

La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer?, sino tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?

¿Qué es lo que hay que hacer?

¿Cómo me sucedió esto?

¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?

Le respondería en forma clara y precisa, sin sesgos ni omisiones las preguntas, tal como en cualquier relación médico-paciente. A las preguntas propuestas en específico:

• ¿Tengo cáncer? No, usted no tiene cáncer.
• Si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? Sí, es posible, dependiendo como evolucione su lesión.
• ¿Qué posibilidad? La posibilidad es baja.
• ¿El PAP tiene falsos positivos? Sí, hasta 15 % de falsos positivos (1).
• ¿Y falsos negativos? Sí, hasta 20% de falsos negativos (1)

¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?

La forma de transmisión del virus es contacto piel enferma a piel sana, siendo la forma más frecuente la transmisión a través de la penetración sea anal o vaginal. Las otras formas de contacto con genitales (oral-genital, manual-genital, genital-genital) son menos comunes en la transmisión. Mujeres que no han tenido contacto sexual, sólo son el 2% del total de infectados. Por lo que se le considera una enfermedad de transmisión sexual. (2)

¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo? ¿En qué casos sería obligación hacerlo?

El clínico debe informar lo que la paciente solicita. Puede ella manifestar su voluntad de no saber detalles de la enfermedad o incluso no conocer su diagnóstico y se debe respetar esa decisión. Es obligación comunicar la forma en que adquirió el virus, cuando este represente una amenaza a la vida de terceras personas, por lo cual la persona debe saber qué enfermedad padece, como se transmite y sus consecuencias, para así prevenir dañar a otras personas.

¿Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra?

Sí, estadísticamente se asocia a mayor riesgo de padecer otra enfermedad de transmisión sexual, esto debido principalmente a que comparten la misma forma de transmisión.

¿Esto es una E.T.S.?

Sí, lo es.

La paciente quiere que usted le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice usted?

Le digo que no existe problema en informar al marido sobre la enfermedad que su esposa padece, siempre y cuando ella lo autorice, porque estaría rompiendo el secreto médico. De todas formas, se le informará de la manera más clara, siendo lo más objetivo y sólo limitándose a la información que existe sobre la enfermedad. Se evitará entrar en discusiones o enjuiciamientos sobre la conducta sexual de cada integrante de la pareja; el médico no es juez ni puede imponer sus formas de pensar a sus pacientes.

La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta:

¿existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué les dice Ud.?

Sí, existen actualmente dos vacunas en el mercado que protegen contra algunos tipos de virus. Gardasil protege contra 4 tipos virales y Cervarix contra 2, ambos protegiendo contra los tipos 16, 18 los cuales son de alto riesgo (oncogénicos o asociados a cáncer), y son los responsables del 70% de los cánceres cervicouterinos (1). Gardasil protege además contra los tipos 6 y 11, que son de bajo riesgo (no oncogénicos) pero son los que más comúnmente se encuentran en las verrugas genitales (2).

Comentarios

Artículo sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV

El artículo pretende ser un artículo que analiza las ventajas y desventajas del uso de la vacuna anti HPV, pero adolece un grave problema: faltan datos científicos para discutir. Se plantean problemas sobre el conflicto de intereses de las empresas farmacéuticas en la investigación clínica de las vacunas y su eficacia, sobre el financiamiento, el grupo objetivo, el debilitamiento de la prevención secundaria (tamizaje de cáncer cervicouterino), quien asume responsabilidad de aceptar o negar a la vacunación de un menor de edad, el poder del estado en las vacunas obigatorias, quien es el responsable y mecanismos para compensar por los efectos adversos.

Tal vez es difícil abarcar tantos temas con datos fehacientes para poder discutir al respecto y llegar a una conclusión en un texto breve, pero creo que a este artículo le faltan datos sobre los cuales se pueda discutir y no sólo plantear los problemas que esta vacuna presenta.

Algo que me llamó mucho la atención es que se menciona que es muy importante la educación sobre la vacuna antes de su implementación en el programa de inmunización nacional. Considero que es correcto, pero me pregunto, ¿las mamás y papás saben a qué se exponen los niños cuando se vacunan por el programa nacional de inmunización, en el caso de las otras vacunas? Pese a unos pocos casos con efectos adversos muy negativos que se dan en todas las vacunas, ¿qué diferencia a esta vacuna de las otras en cuanto a la forma de implementación?

Al leer el documento, me quedó la sensación de que los autores planteaban muchos problemas, que son transversales a todas las vacunas, pero en especial parecerían ser para ellos un gran problema a solucionar previo al ingreso de la vacuna a un programa nacional. Me parece correcta la preocupación por el tema, pero ¿ha sido tanta la resistencia contra las demás vacunas de los programas nacionales? ¿No existirá un sesgo de algún tipo en la opinión de los autores? Ya sea confesional o de otra índole.

Me parece que el artículo apunta en la dirección correcta, pero se deben analizar datos objetivos para tomar decisiones y luego opinar. Creo que algunas opiniones en este artículo son precipitadas.

CONCEPTOS

*Datos sensibles:son aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual. (3)

*Notificación Obligatoria:En salud pública se refiere a enfermedades que se deben notificar obligatoriamente a la autoridad sanitaria correspondiente, es decir a la SEREMI. Las enfermedades a notificar y las modalidades están definidas en el Decreto Supremo 158 del MINSAL.

Cabe destacar respecto a esto lo siguiente:

Es obligación del médico cirujano notificar en caso de atención ambulatoria; en caso de establecimientos públicos o privados abierto o cerrado , el encargado de la notificación es el director del establecimiento (artículo 6 del D.S. 158). Se debe llenar formulario con los nombres y apellidos de la persona, siendo sólo posible omitirlos en caso de “Enfermedad de Transmisión Sexual” pero escribiendo el RUT, y el domicilio, en este caso se puede consignar sólo la comuna. (Artículo 4 del D.S. 158).

*Secreto Médico:Es el secreto que debe mantener el médico sobre “todo cuanto observen, escuchen o descubran en el ejercicio de su profesión” (5). Este secreto se puede quebrantar según:

· El Código de Ética del Colegio Médico de Chile (6)

Artículo 37. Sólo con autorización escrita del paciente el médico podrá develar la información sujeta a secreto profesional. Aquélla deberá precisar cuál es la información que se autoriza develar y quiénes pueden acceder a ella.

La autorización deberá ser firmada por el paciente o, en caso de incompetencia comprobada, por la persona que lo subrogue.

Artículo 38. Excepcionalmente, y después de una debida deliberación, el médico podrá develar información sobre su paciente, en los siguientes casos:

a) Cuando se trate de enfermedades de declaración obligatoria;

b) Cuando así lo ordenen los Tribunales de Justicia;

c) Cuando sea necesario para las certificaciones de nacimiento o defunciones;

d) Cuando fuere imprescindible para evitar un perjuicio grave para el paciente o terceros, y

e) Cuando la revelación de datos confidenciales sea necesaria para su defensa, ante tribunales ordinarios, administrativos o gremiales, en juicios provocados por el paciente.

· Ley Chilena

Código Procesal Penal (7)

Art. 303. Facultad de abstenerse de declarar por razones de secreto. Tampoco estarán obligadas a declarar aquellas personas que, por su estado, profesión o función legal, como el abogado, médico o confesor, tuvieren el deber de guardar el secreto que se les hubiere confiado, pero únicamente en lo que se refiriere a dicho secreto.

Las personas comprendidas en el inciso anterior no podrán invocar la facultad allí reconocida cuando se las relevare del deber de guardar secreto por aquel que lo hubiere confiado

· Pese a eso, existen momentos en que el médico se ve forzado a romper el secreto médico, de acuerdo a la ley (8):

Ø Constatación de muertes sospechosas y/o violentas,

Ø Constatación de lesiones corporales

Ø Acta de Nacimiento luego de atender un parto

Ø Certificación Médica de la Defunción

Ø Notificación Enfermedades Obligatorias

Ø Calificación de invalidez en accidentes del trabajo.

Romper el secreto médico tiene penas de reclusión menor en sus grados mínimo a medio (61 días a 3 años) y multa de 6 a 10 UTM.

Bibliografía

(1) (1) Clase Patología Preinvasora y Cáncer de Cuello Uterino. Dr. Carlos Ibáñez B. Hospital Tisné.

(2) (2) Human Papilloma Virus: HPV information for Clinicians. Disponible en http://www.cdc.gov/std/hpv/common-clinicians/ClinicianBro-br.pdf

(3) (3) LEY Nº 19.628. SOBRE PROTECCIÓN DE LA VIDA PRIVADA O PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

(4) (4) Decreto Supremo 158. Año 2005. Ministerio de Salud.

(5) (5) Aspectos éticos de la Ficha Clínica. Dr. Eduardo Rodrigues Yunta. Programa Regional de Bioética. Organización Panamericana de la Salud. Disponible en http://sdi.bcn.cl/consenso/conferencia1/FichaClinicaEtica

(6) (6) El Código de Ética del Colegio Médico de Chile. Disponible en http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/etica/090305codigo_etica.pdf

(7) (7) Código Procesal Penal de Chile. Disponible en http://www.defensoriapenal.cl/Documentos/legislacion/c%F3digo%20procesal%20penal119.PDF

(8) (8) Clase Documentos Médicos. Dra. Pia Smok, Médico Legista. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Caso clínico " CONTROL PRENATAL "

Una embarazada de 37 años, cursando un embarazo de 13 semanas es llevada al servicio de urgencia en el curso de la noche. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo, le dijeron que tenía un alto riesgo de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que le practicaran ningún examen especial durante la ecografía ni se le pidió su consentimiento para ser informada.

El consultorio al que asiste tiene un ecógrafo nuevo, con un grupo de médicos muy competentes y en constante perfeccionamiento en un centro de referencia materno-fetal universitario.

• ¿Sabe Ud. qué es “Riesgo de aneuploidía”?

Es el riesgo individual de una embarazada de portar un feto que padezca una enfermedad gestacional (1), comúnmente trisomías.

• ¿Qué son los marcadores de aneuploidía?

Un marcador de aneuploidía es un parámetro de origen fetal que ha demostrado presentar diferencias, cuantitativas o cualitativas, estadísticamente significativas entre los fetos afectos y no afectos de un determinado tipo de aneuploidía. Pueden ser serológicos maternos, biométricos, morfológicos o funcionales fetales (1).

• ¿Qué riesgos tiene esta paciente? ¿Sabe definir el n° de falsos positivos en esta situación?

El de que el diagnóstico sea positivo, y las consecuencias psicológicas negativas que genera este diagnóstico. Los Falsos positivos en el cribado ecográfico son entre 3 a 5%

• ¿Qué otros exámenes se pueden derivar de la frecuente situación clínica? ¿Qué riesgos tienen?

Se pueden derivar exámenes invasivos: Biopsia de Vellosidades coriales, Amniocentesis y Cordocentesis. El principal riesgo es la pérdida fetal no deseada y sensibilización Rh en madres Rh (-).

En las BVC también esta presente la generación de malformaciones de las extremidades, y toma errónea de muestra.

En la amniocentesis pueden generarse lesiones fetales (2).

• Comente o investigue los siguientes términos.

Yatrogenia Verbal: Se podría definir como los efectos perjudiciales producto del accionar médico, en este caso durante la comunicación médico-paciente. Ocurriría cuando se dice lo que no debe decirse, segundo cuando no es oportuno, tercero cuando se carece de la empatía necesaria, cuarto cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el paciente y quinto cuando no existe tiempo suficiente para que la comunicación médico/paciente pueda desarrollarse y asegurarse la comprensión por parte del paciente. (3)

Derecho a ser informado: Consiste en el derecho básico de cada paciente, siempre que su condición lo permita, de recibir toda la información relevante y en un lenguaje claro relativa a cualquier maniobra diagnóstica y terapéutica o patología. Su cumplimiento es fundamental para el cumplimiento del principio bioético de la Autonomía. Y en términos prácticos, es un paso fundamental dentro del consentimiento informado. Por lo que se encuentra en distintas legislaciones de distintos países. (4,5)

Derecho a no saber: De la misma manera que existen personas que esean ser informadas, hay pacientes que prefieren no ser informados de consecuencias fatales. Estos pacientes se encuentran en todo su derecho; siempre y cuando este acto sea comprendido por ellos, razonado y voluntario. A diferencia del derecho a la información, el paciente debe expresar su deseo de no recibir la información. El Tribunal Supremo Austriaco (1983) sostuvo: “Que no es correcto que el médico, sólo con base en la ausencia de preguntas por parte del paciente, deduzca , de forma concluyente, un deseo de éste a no recibir ulteriores informaciones”. (6)

Preguntas a debatir

• ¿Qué problemas médicos, legales, éticos, vivenciales, cree Ud Que se producen asociados al caso presentado?

• Comente el caso con su docente ¿Le ha ocurrido esto alguna vez?¿Qué hizo la paciente y qué hizo el (consejo) por su paciente?

• ¿Qué le aconsejaría? Respecto a otros exámenes a practicar.

Bibliografía

1. “Estado actual y perspectivas de futuro en la detección prenatal de la trisomía 21 y otras aneuploidías”. Roche Diagnostics informa, Octubre 2006.
2. Boris Petrikovsky, B, Kaplan, G. Fetal needle injuries during diagnostic amniocentesis. www.thefetus.net, 1994.
3. Agrest, Alberto “Iatrogenia verbal y gestual”. Disponible en World Wide Web: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Junio 2006. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.
4. Código de Ética Médica y Reglamento de Procedimiento de la Federación Médica del Interior de la República Oriental del Uruguay, Capítulo IV, Artículo 15°.
5. Ley General de Salud en Costa Rica, Artículo n° 46.
6. Teke Sclicht Alberto; Medicina Legal y Criminalística, Página 355. Stgo., Chile: EJS, 2005.

Caso desarrollado por Oscar Brito

Caso clínico "ABORTO"

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogástrio de 2 días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia.

Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 por minuto, FR 16 por minuto, T 37,5 ºC

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares de mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

¿Cuál es el o los diagnósticos más probables?

Diagnósticos descartados:

• Amenaza de aborto : Metrorragia y dolor. Sin dilatación del OCI

Diagnósticos posibles:

• Aborto espontáneo: se origina sin intervención externa
• Aborto provocado: se realizan maniobras para desencadenar el aborto
• Aborto incompleto: Existe metrorragia, dolor, dilatación del OCI. Se eliminan parcialmente los restos ovulares y fetales o embrionarios.
• Aborto completo: se eliminan completamente los restos ovulares y fetales.
• Aborto séptico: aborto asociado a complicaciones infecciosas, ya sean localizadas o diseminadas.

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al medico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere haces exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

¿Qué debe hacer el médico?

¿Qué valores y principios ve Ud. en este conflicto?

¿Cuáles diria Ud. que son las obligaciones del médico para con los padres (¿qué derechos tienen?), con la paciente (¿qué derechos tiene?), con la sociedad (¿qué deberes tiene el médico ante un aborto?)

Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios ¿Qué ha hecho?