Paciente de 20 años, de profesión abogada, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.
Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía del parto.
En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.
Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que de no acceder a operarla, ella se cambiará de médico.
Pregunta Nº1: ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
Riesgos de un parto vaginal:
- Los partos vaginales presentan mayores tasas de trauma obstétrico que las cesáreas.
- Mayor riesgo de rotura uterina en partos vaginales con cesáreas anteriores que en una cesárea. - Mayor tasa de muerte fetal en los partos vaginales, debido a que las cesáreas se planean no más allá de las 40 semanas de gestación, y los partos vaginales podrían prolongarse hasta las 42 semanas.
- Mayor riesgo de lesiones de plexo braquial del recién nacido.
Riesgos de una cesárea:
- Riesgos inherentes de una cirugía mayor: fiebre, infección de herida, infección urinaria (se relaciona con el sondaje vesical) y excesiva pérdida de sangre (en una cesárea se pierde en promedio 1000 ml de sangre, en comparación con un parto vaginal, donde la pérdida de sangre es de 500 ml).
- Endometritis: es la complicación más frecuente de la cesárea (35-40%).
- Infecciones de la pared abdominal: La infección de la herida de laparotomía ocurre en el 2.5-16% de las cesáreas, generalmente a los siete días de la cesárea.
- Dehiscencia de la cicatriz abdominal: la correcta sutura por planos minimiza esta complicación.
- Mayor incidencia de mortalidad en relación al parto vaginal (de 7 a 20 veces).
- Mayor morbilidad fetal: aumentan las tasas de asfixia y de trastornos respiratorios neonatales.
- La prolongación de la estancia hospitalaria de niños nacidos por cesárea, aumenta el riesgo de adquirir una infección nosocomial debido a la intensa exposición a microorganismos, que además son muy diversos.
- Aumenta la morbilidad materna (hasta 12 veces)
- Duplica el tiempo de estadía hospitalaria
PREGUNTA Nº2: ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
Riesgos de un parto vaginal:
- Incontinencia urinaria
- Incontinencia fecal
- Prolapso genital
Riesgos de una cesárea:
- Endometriosis: se ha propuesto que la diseminación e implantación de endometrio en el peritoneo es una complicación frecuente de intervenciones quirúrgicas del tipo de la cesárea, pero que, al no presentar sintomatología ésta no es identificada.
- Placentación anormal: se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa (5 veces mayor) y placenta acreta (35 veces mayor) en aquellas pacientes con cesáreas anteriores, aumentando con el número creciente de cesáreas previas. Los casos de D.P.P.N.I. también son más frecuentes si existe una cesárea previa (aumento del 40 %).
- Aumenta el riesgo de presentar un embarazo ectópico en una futura gestación.
- El antecedente de cesárea aumenta el riesgo de presentar ruptura uterina.
En vista de lo anterior, la cesárea sí puede limitar la fertilidad futura, puesto que es factor predisponerte para desarrollar embarazos ectópicos, placentación anormal y puede determinar el desarrollo de patologías que impliquen una histerectomía a futuro, como por ejemplo, la placenta acreta y la rotura uterina.
Pregunta Nº3: ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?
Pregunta Nº3a: De existirlo, ¿lo puede identificar?
Pregunta Nº 3b: ¿Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que Ud. conversó sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?
La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.
COMENTE Y DISCUTA EN EL BLOG DE SU GRUPO TOMANDO POSTURA SOBRE EL CASO.
¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se puede invocar este principio de la bioética?
¿Esta es una paciente competente?
¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
¿Cómo procedería Ud. en esta situación?
¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
martes, 29 de junio de 2010
Caso clínico "ATENCIÓN DE PARTO"
Suscribirse a:
Enviar comentarios (Atom)
En este caso sí existe problema ético. Están en juego los siguientes principios:
ResponderEliminarAutonomía: La paciente tiene el deseo de que se le realice una cesárea, apelando a su derecho para decidir sobre su propio cuerpo.
No maleficencia: el médico tratante, en conocimiento de los perjuicios que puede tener esta operación, no quiere acceder a realizarla.
Beneficencia: el médico sabe que la mejor vía del parto para esta paciente es la vaginal, pues presenta condiciones para resolver el embarazo por esta vía.
Por lo tanto, el problema ético en este caso es que la paciente quiere una cesárea y el médico no quiere hacerla, ya que por un lado tiene las condiciones para un parto vaginal y por otro lado las complicaciones y riesgos son mayores en una cesárea. La paciente está rechazando el tratamiento que el médico le propone como el más beneficioso y con mejores resultados.
Paciente competente es aquel que tiene acceso a la información y que utiliza este conocimiento para beneficio propio y de los demás, para enfrentar eficazmente procesos de enfermedad y para hacer un eficiente uso de los recursos sanitarios disponibles. Considerando que esta paciente maneja la información sobre los beneficios y riesgos, yo creo que es competente, a pesar que siga obstinada en su idea de la operación.
Si ya se le han explicado todas las consecuencias que tiene una cesárea a la paciente, creo que no hay nada más que se pueda hacer si ésta no es capaz de cambiar de parecer, por lo tanto, procedería a dejar consignado este deseo de mediante un Consentimiento Informado, donde quede expresado que ella maneja la información, sabe en qué consiste el procedimiento, sabe cuáles son los riesgos que puede tener la cesárea y declara que los acepta como posibles.
Estoy de acuerdo con que hay problemas, pero creo que son varios;
ResponderEliminar*Conflictos de principios éticos: Yo creo q estan en juego la no maleficiencia con la autonomía; creo q la beneficencia no juega un rol en este caso.
*Determinar la capacidad de decisión de la paciente: Me cuesta pensar que una paciente que le tenga miedo al parto por las complicaciones, una vez que se le cuente que la cesárea tiene aún más complicaciones, decida hacerse una cesárea. Quizás no me queda claro el caso. Quizás ella le tiene miedo a una complicación específica del parto (por ejemplo incontinencia urinaria), y la valora sobre las de la cesárea (por ejemplo muerte), y ahí entraría en juego la beneficencia, donde ella valolaria más algo distinto a lo que como médicos consideramos beneficencia.
Si consideramos que la paciente tiene claro cual es u miedo (lo puede identificar claramente), conoce posibles soluciones alterativas, las consecuencias de los posibles cursos de acción y los entiende, la paciente es competente y podría usar su autonomía para tomar la decisión, su decisión.
Pero yo, como su médico, no le haría la cesárea. Yo considero que le estoy haciendo un daño, y por eso me negaría a realizarsela aunque me amenace con ir a otro doctor. Porque en el fondo yo soy responsable de lo que vaya a hacer, y como a mi no me parece adecuado, tengo el derecho a negarle la cesárea, y sugerirle que vea a un médico que le practique el procedimiento si es lo que ella ha decidido.
En el ámbito clinico que he visto esto se hace así; por ejemplo el Dr. Herrera se niega a hacer procedimientos que le parecen inadecuados por llevar mayor riesgo, y le sugiere ver a otro doctor, y a mi me parece lo más adecuado a realizar.
En conclusión, trataría de hacerle ver todos los riesgos en ambos procedimiento, y resolvería sus dudas. Si aún así ella opt por la cesárea respetaría su decisión , pero no por eso pasaría a llevar lo que yo creo y le sugeriría de una manera amable y asertiva consultar con otro médico.
Hola
ResponderEliminarprimero que nada felicitaciones por su trabajo. Jorge, creo que confundes lo que es no maleficencia, que tiene que ver con hacer lo medicamente correcto (no dañar) con la beneficencia, que es el bien del paciente, determinado por el,segun sus valores e ideal de vida. Tambien al hablar de competencia, mencionas el tomar una decision sanitariamente justa, y eso es el principio de justicia. Como dice Carolina, aqui están en juego principalmente la no maleficencia y la autonomia. Ahora, ella dice que la beneficencia no esta en juego. Yo creo que si. Y tu tambien lo mencionas, cuando hablas de los juicios de valores que la paciente hace. El punto es si ella en realidad conoce toda la informacion, para poder elegir si algo la beneficia o no.
Dra Titi
Como dijo Carolina, acá los 2 principios que están en conflicto serían no maleficiencia que es el punto de vista médico y autonomía en que la paciente, asumimos desde una perspectiva informada, dice que prefiere la aplicación de cesárea. En este caso la beneficiencia estaría en conflicto porque la paciente considera que el "mayor bien" sería una alternativa que desde el punto de vista médico presenta más riesgos.
ResponderEliminarLa paciente en éste caso no queda claro si, entonces,cuenta o no con la información necesaria para tomar la decisión ejerciendo 100% su autonomía. Y podría ser que quizás no sea completamente competente
Yo creo que habría que ponerle énfasis a como educamos a la paciente sobre los riesgos de ambos para que tenga una perspectiva real de lo que ella quiere hacer.
ResponderEliminarY tiene razon dra. Titi, cuando fui argumentando lo de los juiscios de valores, me di cuenta que la beneficencia entraba en juego.
De todas formas yo no le haría la cesárea si es lo que ella escoge. Qué piensan al respecto?
Chicos
ResponderEliminarsi les resulta más fácil y no logran ponerse de acuerdo, les recomiendo usar el metodo deliberativo de Diego Gracia (bioeticista español).
1. aclarar bien los hechos en juego (listo!)
2. enunciar los problemas éticos detectados (Gracia dice q deben ser al menos 7!). A mi se me ocurren 6: 1. capac de eleccion de paciente influida por miedo y prejuicios; 2. relacion medico paciente; 3. discordancia entre medico tratante y paciente; 4. mejor interes del feto ; justicia sanitaria (lo que ella pide es más oneroso para el sistema!); 6 posible objecion de conciencia.
Falta elegir el principal problema.
Elegir cursos de accion posibles. Siempre partir por los mas polares o antagónicos, y luego los cursos intermedios.
Para cada curso, determinar valores y principios en juego (Aut, no male, benef, justicia) y asi poder elegir el que mejor respete mínimos en primer lugar (no malef, just) y ojala tambien máximos (benef, autonomia).
si quieren hacerlo, y les sirve...
la dra titi
La verdad es que logicamente aqui hay un conflicto etico, ya excpusieron los principales, pero veo que ese enfocan mucho en la madre. Aquizas si el medico fuera capaz de explicarle que el riesgo no es solo para ella si no que tambien para su hijo, lo pensaria mas. Pienso similar a Carolina en el sentido de que ella debe tener miedo a "algo" y es ahi donde debemos atacar para intentar convencerla de que no se realice la cesarea.
ResponderEliminarSin embargo yo como medico tampoco le haria la cesarea si es que ella sigue con la idea de hacersela, pues considero que es mas maleficiente tanto para ella, como para el feto ty considero que estoy haciendo mal. Ella puede hacer uso de su autonomia cambiando de Dr si no esta de acuerdo con nuestra posicion. Aqui hay que considerar tambien la autonomia del medico pienso yo y es ahi donde yo opto por no practicar la cesarea y derivarla a otro doctor. Eso si no la dejaria a la deriva. Trataria de buscarle un medico que se haga cargo de ella.
Yo discrepo de todos en realidad.
ResponderEliminarCuando me puse a pensar si haría una cesárea en ese caso frente a un parto vaginal, pensé que lo haría, no sentí que fuera nada malo.
Luego lo pensé y llegué a la siguiente conclusión.
La cesárea no es una maleficencia (hacerle daño a un paciente, de ser así todos los tratamientos no de primera línea, menos eficaces que se elijen porque el paciente los desea, serían maleficencia. Algo que dejaría al paciente sin elección y con una actitud paternalista extrema de que el médico elige que tratamiento dar, y si no es el que el médico cree correcto, lo deriva...???).
Creo que la actitud de derivar, no me parece correcta, puesto que la paciente accederá finalmente a lo que quiere como sea, y tendrá su "maleficencia" de todas formas.
Debido a que las cesáreas se complican, pero la tasa de complicaciones es baja y puesto que el parto vaginal también tiene sus complicaciones, creo que pese a que para el médico no sea la opción adecuada, la cesárea está lejos de hacerle daño a la paciente.
En resumen, no acceder a la cesárea me parece una actitud paternalista, en la cual sólo el médico decide qué tratamiento o procedimiento indicar, un tanto soberbia tal vez.
Para mi, la cesárea está lejos de ser maleficente, puesto que no existe daño evidente, y el resultado más probable es que todo salga bien (así como también el parto vaginal puede salir mal).
Eso.
LR
Interensante discusion! Creo que mañana cuando nos veamos la podemos debatir! En en sentido de que tan maleficiente seria un tto de segunda linea, cierto Luis? Ahora, que pasa si la cesarea no esta indicada, de verdad no indicada? Sera suficiente razon "el miedo al parto"? Piensenlo! nos vemos mañana
ResponderEliminarAnamaria
Considerando lo que se planteó en la clase, cuando elaboramos el tema en realidad lo fundamental acá es establecer una relación con la paciente que permita buscar en conjunto la solución.
ResponderEliminarSin embargo respecto a lo que dijo Luis, en este caso hablaríamos que la no maleficiencia sería realizar un parto, considerando que la paciente estuviera al momento del parto de acuerdo con esta vía, porque al compararlo con la cesárea tendría un balance riesgo-beneficio mayor que la cesárea; al menos desde mi punto de vista.
Por supuesto si al momento del nacimiento la paciente sigue con pavor al parto natural, tampoco será correcto por parte del médico forzar el parto.
Y como también dijo Luis, derivar a la paciente a otro especialista, sería abandonar a la paciente y desconocer la relación medico paciente. Sólo consideraría esta opción como última alternativa si después de ahcer lo posible por aumentar la confianza con la paciente no se pudiera llegar a un acuerdo.
Yo creo que si estamos en Santiago, con tantos gineco-obstetras no seria malo derivarla a otro medico, eso no es abandonarla ni desconcer la relacion MP, eso es aceptar que uno tampoco puede pasar sobre sus propios principios si se considera que hacerle la cesarea es malo.
ResponderEliminarPero claro que antes de eso habria que conversar mucho con la paciente, ayudarla a resolver sus miedos, trabajar con ella durante el proceso y al final respetar su decisión, haciéndole saber que va a ser así, aunque no seamos nosotros los que le hagamos la cesárea.
Principalmente lo que decía era que la opción de derivarla a otro doctor no debería estar entre las primeras. Tampoco digo que el médico deba pasar por alto sus propios valores
ResponderEliminarbien chicos! Concluyeron en intentar persuadirla a la luz de los hechos, beneficios vs riesgos, tanto para ella como para el RN. Esto en el marco de una optima relacion medico paciente. Y entonces, posturas divergentes, en cuanto a ceder o no...todos si de acuerdo en que si durante el parto, pierde el control, deberemos hacerle cesarea! Bueno, lo debatimos juntos, asi que nada que agregar! Bien hecho.
ResponderEliminarDra titi