Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogástrio de 2 días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia.Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 por minuto, FR 16 por minuto, T 37,5 ºCEn el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares de mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.
¿Cuál es el o los diagnósticos más probables?
Diagnósticos descartados:
- Amenaza de aborto : Metrorragia y dolor. Sin dilatación del OCI
Diagnósticos posibles:
- Aborto espontáneo: se origina sin intervención externa
- Aborto provocado: se realizan maniobras para desencadenar el aborto
- Aborto incompleto: Existe metrorragia, dolor, dilatación del OCI. Se eliminan parcialmente los restos ovulares y fetales o embrionarios.
- Aborto completo: se eliminan completamente los restos ovulares y fetales.
- Aborto séptico: aborto asociado a complicaciones infecciosas, ya sean localizadas o diseminadas.
Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al medico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere haces exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.
¿Qué debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. en este conflicto?
¿Cuáles diria Ud. que son las obligaciones del médico para con los padres (¿qué derechos tienen?), con la paciente (¿qué derechos tiene?), con la sociedad (¿qué deberes tiene el médico ante un aborto?)
Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios ¿Qué ha hecho?
Yo creo que el diagnóstico más probable es el de un aborto séptico provocado.
ResponderEliminarPara evaluar que es lo que debe hacer el médico se deben evaluar muchos aspectos:
PRINCIPIOS COMPROMETIDOS:
*NO MALEFICENCIA: la paciente puede estar sufriendo una patología grave, y no tratarla sería hacerle un mal. Pero el caso particular de esta paciente hace necesario hablar con los padres para poder otorgarle tratamiento, porque de ellos depende el financiamiento
*AUTONOMÍA: No está claro si la paciente es o no autónoma, lo que habría que determinar en primera instancia. Pero si la paciente fuera autónoma, al contarle a los padres se estaría pasando sobre su autonomía.
*BENEFICENCIA: Para la paciente lo mejor es no contarle a sus padres, eso es lo que ella considera como bueno, pero probablemente los padres piensen que lo mejor para su hija es que ellos se enteren de esta situación.
OBLIGACIONES DEL MÉDICO
*CON LOS PADRES: Informar acerca del estado de su hija agrandes rasgos.
*CON LA PACIENTE: Prevenir, diagnósticar y tratar sus enfermedades. Informar acerca de todo lo necesario para que pueda tomar las mejores decisiones. Mantener la información entregada por la paciente en secreto. (secreto médico).
*CON LA SOCIEDAD: Evitar el aborto y no provocarlo (de acuerdo a la ley chilena), así como denunciar si se supiera de que alguien ha provocado un aborto.
Por esto yo creo que no se debería violar el secreto médico, y no se le debería contar a los padres sobre el aborto; a no ser que este sea provocado, donde debería denunciarse. Esto no significa que no se le diga nada a los padres, si no que no se les dé el diagnóstico propiamente tal.
Hablé con el doctor Benitez, y el dijo que siempre le decía a los padres, porque ellos llevaban a la niña, y tenían derecho a saber que estaba pasando. Dijo también que tenía que decirles porque de eso dependía la hospitalización de la adolescente, y el tratamiento si correspondiera.
Hola Carolina
ResponderEliminarsoy la Dra Arriagada, quien revisara y los ayudara con su blog. Primero que todo, felicitaciones por ponerte en marcha, junto a tu grupo. En este caso, bien dramático, pero real, me parece que tu estás en lo correcto. Has determinado que, aunque la paciente es menor de edad, como adolescente es autonoma, y se debe considerar como criterio el de "menor maduro". Ya se hizo cargo de su sexualidad, aunque irresponsablemente. Y como es un camino donde se inició, los contactos con el equipo de salud serán vitales para establecer con ella una relación médico paciente donde ella sienta que se respeta su persona, su dignidad, sus derechos. Te recuerdo que en la ley de derechos y deberes, viene lo concerniente al adolescente tambien. Ahora, al analizarlo desde los principios, cuando mencionas la no maleficencia, se refiere a "hacer lo indicado". Eso, en este caso, sería un legrado, antibioticos y seguimiento con educación. Para hacer todo ello no necesitamos que los padres sepan todo. Lo mas probable es que si lo sospechen, y quizas nuestra labor como medicos sea una consejeria con la paciente y ofrecerle apoyo para que sea ella misma quien hable con sus padres. Si ellos saben que ella tiene una "infeccion endometrial", y ademas entienden que ella esta en riesgo, no van a necesitar mas razones para hospitalizarla.
te voy a recomendar literatura sobre "derechos de adolescentes en salud". Seria bueno que la discutieras con el dr Benitez, porque su enfrentamiento parece bien discutible.
Hola doctora Titi, muchas gracias por sus comentarios.
ResponderEliminarCon respecto al proceso administrativo que necesita un adolescente para ser hospitalizado no se mucho, pero creo que se necesita al menos la firma de los padres, y a eso me refería con que algo al menos había que informarles. Me parece muy buena idea informarles que la hija tiene una infección endometrial, y que por eso necesita un legrado, pero me quedaría la duda de qué decir silos padres comenzaran a preguntar acerca de la razón de esa infección, cómo le puede haber pasado, etc.
Estuve averiguando sobre los derechos de los adolescentes en salud, encontrando que corresponden a:
"El reconocimiento de los/as niños/as y adolescentes como sujetos de derecho implica la promoción de su libertad, autonomía y empoderamiento para llevar a cabo decisiones concernientes a su salud sexual y reproductiva. La promoción del respeto a la autonomía se juega en el campo de las estrategias preventivas y en el ejercicio del principio de confidencialidad"
Lo que me llamó la atención es que no hay muchas recomendaciones a nivel de gobierno para promover estos derechos en salud, sino que se habla de ellos como un horizonte a seguir, como algo muy lejano que sería bueno poder alcanzar.
Hola,
ResponderEliminarpor el momento sólo quería hacer ciertas acotaciones, sobre la situación médica (que tal vez cambia el enfrentamiento ético a la paciente, dada la gravedad o no de lo que nos enfrentamos).
Aborto séptico es un aborto (Expulsión de un feto inmaduro, no viable, el cual tiene menos de 20 semanas de gestación (amenorrea) o pesa menos de 500 gramos) que se encuentra infectado. La palabra infectado se refiere a "complicación infecciosa no infrecuente de carácter localizado o diseminado, generando compromiso sistémico".
En el segundo punto tengo discrepancias. La paciente se encuentra normotensa, eupneica, con una febrícula. El único hallazgo que nos dice que existe repercusión sistémica es su taquicardia (que puede deberse al miedo, dado su situación y el stress que se provoca).
El mal olor del tejido ovular no entra en el diagnóstico de aborto séptico.
De todas formas sea aborto séptico, o aborto incompleto, se debe realizar un legrado (para desfocar o extraer restos no expulsados, de acuerdo al caso)
En resumen, creo que el diagnóstico de Aborto Séptico no es seguro, por lo que lo dejaría como OBS Aborto Séptico u OBS Aborto Incompleto.
De ser aborto incompleto, la vida de la paciente no se encuentra en riesgo inmediato, y la información dada a sus padres y a ella misma sería errada, no respetando el consentimiento informado para el procedimiento invasivo.
Eso.
LR
Hola:
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con Luis, la verdad es que parece ser más un aborto incompleto, que un aborto provocado, uno porque no tiene una repercusión hemodinámica importante y segundo porque ella refiere que ni siquiera investigo si estaba embarazada, solo tenia el susto porque no le había llegado la menstruación, por lo que no creo que haya acudido a maniobras abortivas.
En todo caso en ninguna parte sale que le queremos informar a los padres porque la paciente esta grave, pero sin embargo están preocupados y tienen todo el derecho de hacer preguntas y que nosotros le contestemos. Ahora que debemos hacer nosotros como médicos?, pienso que al decirles solo una parte del diagnostico a los padres no estamos violando ni el principio de no maleficencia, ni el de justicia, que serían los mínimos que tenemos que respetar y sí estamos respetando la autonomía y beneficencia de la paciente, pues los padres igual le aceptarán el tratamiento para su hija y conservamos el secreto médico.
Ahora, respecto a si preguntan la causa de esta posible infección y preguntan muchos por qué, nosotros tenemos que saber poner límites y donde dejar de responder de una manera asertiva para con los padres, que sabemos están preocupados por la salud de su hija. Estas son habilidades que deberíamos ir adquiriendo en el curso de nuestra carrera, pues son muy importantes tanto en el enfrentamiento con los pacientes, como con los parientes.
También estoy de acuerdo con darle apoyo psicológico a la muchacha, tanto para que enfrente su nuevo presente, como para hablar con sus padres.
Eso
Vania Geell
Yo entiendo la parte de poner límites, pero la única opción sería mentir frente a la pregunta de "¿y qué puede haberle causado la endometritis?"
ResponderEliminarResponder no sé, o cualquier otra cosa es simplemente mentirle a los padres.
A largo plazo, puede ser que la hija le cuente a los padres lo que pasó y ellos se enterarían de que el médico les mintió, y no querrían volver a traer a su hija en caso de algo porque "no le tendrían confianza al médico".
No me parece tan correcto mentirles, así como tampoco decirles que es por el aborto.
¿qué otra alternativa podríamos tener?
Podemos responder que de alguna forma que no tenemos clara ascendieron microorganismos al útero de su hija y no le estamos mintiendo, la medicina tiene harto de incertesas, nadie nos afirma que la niña se provocó un aborto o que fue por el aborto, la medicina se basa en estadísticas, prevalencias, asociaciones y probabilidades. Si tenemos el antecedente de maniobras abortivas nosotros podemos suponer con gran probabilidad que eso le causo la endometritis, pero no tenemos la certeza, si sabemos que subieron microorganismos y eso les podemos responder.
ResponderEliminarHola
ResponderEliminarEn primer lugar, al igual que Luis y Vania, creo que el diagnóstico es de aborto incompleto (probablemente espontáneo). Sea cual sea el caso, prima la confidencialidad hacia la paciente. En este caso nos encontramos ante un menor maduro, por lo que se considera que es capaz de comprender y decidir sobre su persona. Por lo tanto, el médico debe respetar la confidencialidad de la paciente y brindarle el mejor tratamiento. Además, la joven no necesitaría permisos de terceros para hospitalizarse.
Por otro lado, los padres obviamente estarán preocupados y tendrán muchas preguntas, pues hospitalizar a un hijo no es menor. Con respecto a la información que se les pueda dar para solucionar sus inquietudes, creo que está bien poner límites como dijo Vania. El médico sólo puede dar información que no implique violar la confidencialidad de la paciente, a pesar de que los padres tengan grandes sospechas de que su hija estuvo embarazada o algo similar. Creo que el médico no tiene la obligación de dar esta información, pues él no tiene que rendirle cuentas a los padres, su compromiso es con la paciente. Corresponde a la paciente contarle a sus padres. Para esto, también considero (como se dijo anteriormente) que una consejería sería muy útil, pues ayudaría a la joven a enfrentar a sus padres y a la vez podría facilitar la comprensión de éstos.
Creo que estamos mas o menos de acuerdo con lo que tendríamos que hacer y porqué.
ResponderEliminarPero hay algo que me quedó dando vueltas, con respecto a la autonomía.
Si llega una adolescente de 14, de 12, de 11... haríamos lo mismo? Para mi es lógico que si llega una niña de 8 en la misma situación, sin duda le comunicaría a los padres, porque la niña no tiene la misma autonomía, pero dónde cortamos? o es por un criterio personal?
Porque a mi me da la sensación (mi criterio personal) que la adolescente de este caso no es muy autónoma, o dicho de otra forma, no toma decisiones a conciencia, mas que mal sino no estaría en esta situación.
¿que no hace pensar que ella es autónoma?
¿Y si llegara una de 13 y nos pide lo mismo?
¿que piensan al respecto?
Yo creo que la autonomía es algo que se debe evaluar caso a caso, en la misma entrevista que uno tiene con la paciente. Ya desde la entrada a la consulta, por ejemplo, si viene o no acompañada de sus padres, cómo se desenvuelte con ellos, etc. Pero lo más importante a mi parecer es determinar si la paciente logra entender lo que se le explica y tener la capacidad de poner en la balanza los costos y beneficios del tratamiento.
ResponderEliminarA mi parecer esta paciente sí es autónoma, ya comenzó a tener relaciones sexuales con su pololo y es capaz de decidir si quiere tenerlas o no, independiente del hecho que no se haya cuidado, etc. Además, podría deducir que ella sí sabía que podía quedar embarazada, pues tenía miedo de la reacción de sus padres. Tal vez si fuese una paciente que no sabe nada de la vida, no sabe lo que es tener relaciones sexuales, ni menos cómo quedar embarazada, no tendría ese temor (por ignorancia de lo que podría tratarse).
Finalmente, quiero decir que es necesario que se legisle en el país al respecto del menor maduro y la autonomía de los menores de edad (hasta donde yo sé no se ha hecho), así como se ha hecho en otros países, por ejemplo, España (Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica)
Recuerden que si llega una menor de 14 años o con 14 años embarazada hay que denunciarlo, ya que sospechamos que pueda haber abuso. Así que lamentablemente hay que decirlo...ahora entre 15 y 18 años, yo pienso que respetamos su autonomía, si es que conserva sus facultades mentales en buen estado, que le permitan decidir.
ResponderEliminarCierto, se me había olvidado lo de la ley.
ResponderEliminarAl igual que Jorge, más allá de la legislación de cada país, se debe evaluar persona a persona sobre su autonomía.
ResponderEliminarRecuerden que las leyes se hacen para toda la población, como promedio de lo que espera a esa edad, y sobre una base de opiniones políticas al respecto, y con el fin lógico de la ley de tener una vida social más armoniosa.
Pero todos somos diferentes, todos "maduramos" en distinto momento y también tenemos autonomía completa a diferentes edades. Por lo mismo, debe ser evaluado persona a persona, sobre si es competente para decidir, comprende lo que se le dice, sus riesgos, beneficios, y llega a una conclusión lógica a partir de eso (existe mayores de edad que muchos de estas cosas no las cumplen).
No soy muy amigo de las leyes porque son un tanto arbitarias (llenas de ideas políticas), pero tenemos un deber con la sociedad como médicos, y debe denunciarse de acuerdo a la ley en menores de 14 años.
Entonces, como conclusión, para terminar este caso, expondremos un resumen de lo que hemos hablado.
ResponderEliminarNosotros creemos que el diagnóstico más probable en este caso es un aborto incompleto, probablemente espontáneo (obs. aborto séptico).
Los PRINCIPIOS COMPROMETIDOS a nuestro parecer son:
*NO MALEFICENCIA: la paciente puede estar sufriendo una patología grave, y es necesario tratarla con antibióticos, un legrado, psicológicamente y educarla. No hacerlo sería maleficente.
*AUTONOMÍA: aunque menor de edad la paciente parece ser una persona autónoma, y contarle a los padres sería pasar sobre su autonomía.
*BENEFICENCIA: Para la paciente lo mejor es no contarle a sus padres, eso es lo que ella considera como bueno, pero probablemente los padres piensen que lo mejor para su hija es que ellos se enteren de esta situación.
Las OBLIGACIONES DEL MÉDICO seían:
*CON LOS PADRES: Informar acerca del estado de su hija a grandes rasgos.
*CON LA PACIENTE: Prevenir, diagnósticar y tratar sus enfermedades. Informar acerca de todo lo necesario para que pueda tomar las mejores decisiones. Mantener la información entregada por la paciente en secreto(secreto médico).
*CON LA SOCIEDAD: Evitar el aborto y no provocarlo (de acuerdo a la ley chilena), así como denunciar si se supiera de que alguien ha provocado un aborto.
Por esto creemos que no se le debería contar a los padres sobre el aborto, sino más bien informarles a grandes rasgos que su hija tuvo una infección endometrial y que necesitamos hospitalizarla para poder tratarla. Pensamos que esta es la mejor opción porque nuestra paciente es la adolescente, y no podemos pasar sobre su autonomía. Respecto a si preguntan mucho acerca de la causa de esta posible infección nosotros tenemos que saber poner límites para responderle a los padres.
Paralelamente trataríamos de hablar con la adolescente para que lograra identificar porqué no quiere hablar con sus padres, para ayudarla a superar sus temores y que finalmente pueda contarles lo que le pasa si ella lo estima conveniente.
También nos planteamos el caso con una adolescente menor de 14 años y recordamos que en estos casos si llega embarazada hay que denunciarlo, ya que sospechamos que pueda haber abuso sexual hacia la menor.
Sólo como acotación a la conclusión, es fundamental en esta paciente debido a sus características como adolescente demostrarle que en este caso la relación más importante que establece el médico es con ella y hacerle notar que el equipo médico respeta su autonomía. Para que así la paciente vuelva posteriormente al servicio de salud cuando presente algún problema.
ResponderEliminarBien. Debate de profundidad, en que participaron activamente y llegan a una conclusion adecuada! Los felicito y suerte con los adolescentes! Recuerden que si los juzgamos menos y los acogemos más, mejor para todos!
ResponderEliminardra Titi
Muchas gracias por sus comentarios finales.
ResponderEliminarUn gusto haber trabajado con usted :)